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以案释法|欺诈骗取医疗保障基金(九)

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一、线索情况描述

(一)线索来源:投诉举报。

(二)线索内容:举报某县医保定点医院(营利性)涉嫌欺诈骗取医保基金,存在诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院等行为。

二、工作部署

某州医疗保障局抽调专业督查人员,与某县医保局有关力量联合组成调查组,于2019年9月23日赴举报医院开展实地核查工作。

三、检查过程

检查组围绕举报反映的问题,重点对该院医保基金支出情况、医保患者就医情况进行笔录及电话核查、病历真实性与费用合理性、医院药品耗材进销存、诊疗项目收费、医院财务管理六个方面进行核查。

四、检查结果

(一)检查结论

1.对病历真实性与费用合理性进行核查,发现的主要问题有:滥用抗菌素、过度医疗、不合理用药、住院门槛过低、违规收费等现象,新农合单病种结算存在门诊交费现象,新农合门诊处方核查发现存在不合理用药情况;

2.对医院药品耗材进销存核查,发现部分药品不相符,数量存在较小误差;

3.对诊疗项目收费核查,发现错误收费情况:医院使用体外电场热疗仪时,主观的根据仪器的使用说明书及仪器外观判断认为该仪器为深部热疗仪,错误的按深部热疗项目收费;

4.对医院财务管理进行核查,发现该院未设置专职财务人员,只有一名兼职会计,并由单位法人兼任出纳,会计与出纳之间只是简单的数据传递做账,未建立有效的财务对账机制。只是根据部门提供的单价进行记账,缺少必要的核实查证,资金管理漏洞明显,风险较大,提供的医院收费管理系统数据与财务报表数据对比,该院存在账表不符的现象,财务数据的真实性、准确性不高。

(二)涉及违规类型。根据本次核查情况,该院存在不合理用药、过度医疗、住院门槛过低、违规收费等问题。

五、处理情况

根据该州医保定点医疗机构服务协议有关条款,对检查发现该院产生的违规费用予以追回,并按规定处以与本金相应倍数的违约金,共计49.9万余元。

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