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以案释法|欺诈骗取医疗保障基金(八)

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一、线索情况描述

(一)线索来源:投诉举报

(二)线索来源: 举报反映某县一医保定点民营医院存在挂床住院、无指征收治入院、虚假诊断、虚开治疗项目、串换药品套取医疗保障基金等问题。

(三)线索分析:举报内容涉及挂床住院等高发、频发的医保违规问题。

二、工作部署

接到举报后,属地市医疗保障局抽调专业督查人员组成核查组,于2019年9月17日赴被举报医院开展实地核查工作。

三、检查过程

核查组通过医药管理系统数据对比、现场核对住院医保患者信息、抽查病历、核实医务人员执业资质,以及对相关人员进行询问、制作询问笔录、收集证件材料等方式开展核实工作。

四、检查结果

(一)检查结论。一是现场核实该院医保系统住院参保人员93人,其中5人未在院;二是抽查病历19份,其中某医保患者从2018年5月至8月共住院5次,诊断为“1.上呼吸道感染;2.化脓性扁桃体炎”;三是某医保患者病历存在伪造护理记录、伪造病程记录;四是收治诊断为“扁桃体炎、慢性鼻炎、急性咽喉炎、急性扁桃体炎”医保患者入院治疗;五是某医保患者住院期间,医院每天收取副主任医师查房费;六是医保患者实际住5人间病房,医院按2人间病房标准收费。

(二)涉及违规类型。根据本次核查情况,该院存在挂床住院、无住院指征收治医保患者住院治疗、小病大治、伪造护理记录及病程记录、收费与服务项目不符的违规行为。

五、处理情况

(一)核查组于2019年9月18日将核查中该院存在的问题移交属地县医疗保障局,责成该局严格按照相关规定进行处理。

(二)属地县医疗保障局于2019年9月27日对该医院做如下处理:

1.暂停医保服务协议两个月,自2019年9月27日至2019年11月26日;

2.核减已查实医院违规收费的6名医保病人住院费用11649.72元。已查实涉及“小病大治”的违规费用从申报基金全部追回,共计7095.12元;

3.核减5人间按2人间多收费用6元,核减时间从2019年1月1日至9月18日,共计7740元,并处5倍违约金38700元;核减医院违规收取副主任医师查房费50.4元,并处5倍违约金252元;

4.责令该院对违规问题立即整改。

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