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以案释法|欺诈骗取医疗保障基金(七)

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一、线索情况描述

(一)线索来源:2019年6月26日微信某公众号发帖反映。

(二)线索内容:反映贵州省B市某民营医院存在:“虚假住院、诱导住院、重复收费、挂床住院、医生超范围执业、无证执业”等问题。

(三)线索分析:该线索反映的相关问题属于基金监管部门打击欺诈骗保违法违规行为,由属地基金监管部门依据该线索提供的信息进行核查。

二、工作部署

2019年6月27日,由B市城乡居民基本医疗保险管理中心牵头,抽调县区4名工作人员组成调查组赴该院开展核实调查工作。

三、检查过程

2019年6月28日调查组进入该院开展调查工作。通过医保管理系统进行数据对比、现场核对住院医保患者信息、抽查病历、核对医务人员执业资质、采集证据材料等方式进行核实调查。

四、检查结果

经核查,该院存在以下违法违规行为:

(一)医生超范围执业;

(二)过度检查、虚构项目计费;

(三)重复收费;

(四)采取不正当手段进行宣传诱导病人入院;

(五)虚假住院。

五、处理情况

2019年8月22日,由辖区医保局对该医院违法违规行为作出如下处理:

(一)对该院记不良行为54分,解除服务协议,取消城乡居民基本医疗保险定点医疗机构资格。

(二)违规金额173268.75元从申报资金中扣减,并追缴违规资金99876.27元,处以5倍违约金499381.35元。


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