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以案释法|欺诈骗取医疗保障基金(五)

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 一、线索描述

(一)线索来源:专项检查。

(二)线索内容:专项检查发现某医院诱导住院、虚记诊疗项目、串换医疗服务项目、分解收费等违规行为。

(三)线索分析:1.了解该院的住院病人的在院率、用药、诊疗项目、收费的情况。2.针对该院出院病人的病案进行抽查,查阅诊疗项目是否规范、属实。3.检查该院检验科设备与检验报告是否相符。

二、工作部署

按照《贵州省医疗保障局关于印发贵州省2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》安排,某市医保局协同五家市级医院、三家大病保险承办机构相关人员组成打击欺诈骗保专项治理工作组,对该医院进行专项检查。

三、检查过程

(一)进驻该医院进行实地检查。1.随机查阅病历,了解诊疗行为是否规范;2.协调护士站打印在院患者治疗清单,抽查中医科三个病房患者中医理疗项目治疗情况;3.查看医院检验科血液分析仪及红细胞沉降率测定仪器配置情况,核对病人收费清单对应项目收费情况,了解是否为超标准收费;4.电话回访3位2018年住院患者,了解是否有诱导住院情况。

(二)外线核查。入户随访10名患者,了解患者身体状况和住院期间治疗情况。询问患者及家属,是否有诱导住院行为,了解住院是否真实,核对收费清单所列中医治疗项目是否全部实施。

四、检查结果

(一)检查结论。经查,该医院串换医疗服务项目收费,将血细胞分析五分类加收串换三分类加收、红细胞沉降率测定以仪器法收费串换手工法收费;虚记手法牵引复位术、脊髓和神经根粘连松解术、针刺麻醉、电针、头皮针、中药涂擦、颈椎病推拿治疗、药棒穴位按摩治疗、拔罐等中医诊疗项目;同一切口手术分解多次收费;对无治疗指征患者随意实施康复治疗项目,共涉及金额45332元,同时该院还存在通过提供车辆接送、不正当减免医疗费用等变相优惠手段诱导参保人员住院等违规行为。

   (二)涉及违规类型。根据本次检查,认为该医院存在诱导住院、虚记诊疗项目、串换医疗服务项目、分解收费等违规行为。

五、处理情况

一是追回套取医保本金45332元,并予以10倍违约金453320元扣款处理,以上合计498652元;二是暂停新农合定点医疗机构结算业务6个月;三是约谈该医院法定代表人、主要负责人和医保办主任,并要求医院进行书面检讨。


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