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以案释法|欺诈骗取医疗保障基金(四)

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 一、线索情况描述

(一)线索来源:专项行动检查。

(二)线索内容:某市某合管中心在专项检查中发现相关问题线索,对相关的问题线索进行入户核实,共走访核实11户农户,11户农户均反馈2018年未到过某乡卫生院诊疗过。调查中发现参合人员(鲁某某)已于2018年4月死亡,该乡卫生院却在2018年5月、9月发生了新农合诊疗补偿结算单;参合人员(余某某)在2018年正月初八外出无锡市务工,直到2019年1月才回乡,该乡卫生院却在2018年9月发生了新农合诊疗补偿结算单;有一户(李某某)全户外出,两个女儿就读辽宁省某大学、沈阳某大学,上学期间从未回乡过,该乡卫生院却在2018年6月、9月、12月分别发生了新农合诊疗补偿结算单。新农合补偿结算单均为2019年1月统一打印,无患者签字,未执行新农合补偿即时结算及患者现场签字程序。存在虚假诊疗,虚假申请新农合补偿款。

(三)线索分析:1.因线索反映的是虚开处方申请农合补偿款,套取新农合资金,因此重点对该乡卫生院向合医办申报的补偿患者进行入户调查核实;2.扩大调查范围,了解是否还有其他未发现的虚假诊疗情况。

二、工作部署

(一)2019年4月17召开会议部署,就该乡卫生院欺诈骗保问题线索进行调查核实。

(二)成立入户调查小组,2019年4月19日组织工作人员对该乡卫生院住院及门诊部分患者进行入户调查。

(三)组建专项整治工作组,由乡党委政府组建专项整治工作组,对该乡卫生院近两年来的财务、门诊日志、住院病历、门诊处方、药品库存情况进行核查。

(四)成立专项核查组,对该乡卫生院进行再次清查。

三、检查过程

(一)入户调查:1.入户调查小组对该乡卫生院2019年1月1日--4月18日住院患者和门诊患者19户35人/次(其中:住院2户3人/次,门诊17户32人/次)进行入户调查。2.对跨区域产生补偿费用的农户,通过查询卫生院农合报销后台运行系统、将网络数据与处方核对、对相关人员逐一进行调查。

(二)由专项整治工作组对该乡卫生院进行全面调查,调查内容包括财务、账务、就医情况、新农合结算流程等,调查时间以2018年、2019年业务为主,向前延伸两年进行调查。

(三)由专项核查组对该乡卫生院进行再次清查。

四、检查结果

(一)检查结论。1.经调查,该卫生院原工作人员鲁某自2017年6月以来,谎称帮年纪大行动不便的亲戚带药,私用多名农户的合医证号开药,共套取价值11476.18元药品。2.医院管理不规范,值班医生及药房工作人员履职不到位,没有严格核对就医人员身份信息。

(二)涉及违规类型。根据本次调查结果,该卫生院存在冒用参合人员合医证号虚开处方套取新农合基金的违规行为。

 五、处理情况

(一)全力追回流失的新农合资金。

(二)对相关人员进行责任追究。1.对该乡卫生院院长作免职处理(报请上级组织部门批准);2.相关处方医生、卫生院基本医疗组代管人员、卫生院药剂人员扣发2019年绩效工资,2019年终目标考核降低一个等次;3.对鲁某恶意套取新农合资金行为按规定启动监察程序。

(三)下发整改通知,暂停该乡卫生院新农合业务,并要求进行整改。

 


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