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以案释法|欺诈骗取医疗保障基金(三)

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一、线索情况描述

(一)线索来源:群众举报。

(二)线索内容:群众反映某区某医院“近年来,由于病人减少,医院为了抓收入,设法套取国家新农合资金,利用员工和家属的医保挂床住院骗取医保基金。

(三)线索分析:针对群众举报反映的问题,收集相关信息,调取该院的住院信息进行分析,重点对同一人住院频率高等情形的相关资料进行检查。

二、工作部署

召集相关人员成立检查组,统一思想,统一口径,统一检查方案,统一检查标准,统一检查结果确认。检查中按分组进行突查,对以往存在的问题和现行隐匿套取医保基金的手段作分析,找准工作切入点。

三、检查过程

收集现行突出的欺保骗保行为,通过提取系统数据进行分析,走访或电话咨询参保人员,并深入医院病房和检验室等方式进行重点检查和普查。

四、检查结果

(一)检查结论。彩色B超检查出报告单的时间和实际检查时间不符,出报告时间在检查时间之前,同一病历同一家属的签字不一致,存在有伪造嫌疑等,涉及金额47262.61元。存在不合理检查、不合理用药行为,涉及金额9057.7元。以上合计56320.31元。

(二)涉及违规类型。该院存在小病大治、不合理检查、不合理用药等问题;存在同一人的病历有雷同现象,有伪造病案资料嫌疑。

五、处理情况

根据原该区新型农村合作医疗管理委员会与该院签订的定点医药机构管理协议规定,决定对该医院涉及的合作医疗补偿费用56320.31元予以追回,并予以5倍违约金281601.55元扣款处理,合计337921.86元。


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