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以案释法|欺诈骗取医疗保障基金(一)

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一、线索情况描述

(一)线索来源:群众来访举报。

(二)线索内容:某市部分工伤职工及家属举报某人民医院附近几家城镇职工基本医疗保险定点零售药店存在回收工伤病人药品并二次出售的现象。

(三)线索分析:

1.由于该区域属于某市原来的重工业聚集区、工伤病人较多,群众反映的情况极可能存在。

2.由于涉及到药品的流通销售环节,协调食品药品监管部门选派专家随同检查组开展调查取证工作。

二、工作部署

 2018年10月25日、26日,由市社保局稽核科、医疗服务管理科及市食品药品监管部门专家组成联合检查组,对某人民医院附近6家定点零售药店进行现场检查核实。

三、 检查过程

检查组到某人民医院调查该院开具销售的工伤病人用药主要品规,并记录下相应的生产批号,形成《某医院工伤病人常用药品清单》。随后,检查组到医院附近被举报的6家药店进行现场检查,要求药店提供店内在售的清单上所列药品的进货单和进货发票,6家药店均无法提供且无法作出合理解释,药监部门随即将涉案药品查扣。同时,检查组将在药店查扣的相关药品与药品清单上记录的生产批号进行比对,确定查扣的药品属于某人民医院开具工伤患者药品。在确凿证据面前,药店经营人员如实交代从工伤患者手中倒买倒卖药品的事实。

四、检查结果

(一)检查结论。药店存在倒买倒卖药品的事实。

(二)涉及的违规类型。根据本次核查过程,认为被检药店存在非法回收药品,倒买倒卖药品套取医保基金的违规行为。

五、处理情况

根据该市2018年定点药店服务协议第十四条第6款“发现非法采购或回收药品经营行为的”和第7款 “其它经药监、发改委、人力资源和社会保障局等部门认定的严重违规行为,解除服务协议,自协议解除之日起两年内甲方不再受理乙方医保定点药店申请”之规定,作如下处理:

(一)解除医保定点零售药店的医保服务协议,自协议解除之日起两年内不再受理医保定点药店申请;

(二)2018年度考核分为零分、基本医疗保险质保金不予拨付;

(三)市场监督管理局根据检查结果实施联合惩戒,已撤销4家零售药店GSP证书。


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